ЗАЯВКА 
кандидата на получение стипендии 
ФОНДА ВЫПУСКНИКОВ-ГУБКИНЦЕВ
в осеннем семестре 2017-2018 учебном году

Фото кандидата

1.	Фамилия, имя, отчество 		
2.	Название факультета 		
3.	Группа		
4.	Название общественной /научной/ спортивной/культурной студенческой организации (объединения)		
5.	Должность		
6.	Контактный e-mail 		
7.	Контактный телефон 		
8.	Являлись ли стипендиатом Фонда, если да, какого года		

____________________ 
Дата подачи заявки
Подпись кандидата	____________________ 
ФИО 	
Руководитель организации (объединения)	____________________ 
ФИО